Дилема лікаря: коли зберегти преммію
"Не існує надійних медичних критеріїв, які б вказували напевно, чи є [передчасним] дитиною життєздатним" ...
У новонародженому відділенні реанімації було незручно гаряче - температура була встановлена високо, щоб запобігти швидкому зниженню температури тіла новонародженої дитини. Наша команда неонатології закінчувала оформлення документів на дитину, яку ми тільки що реанімували, коли медсестра вискочила її голову: "Не покидай!
Практикуюча медсестра з команди стогнала. Йому більше не треба було говорити. Дитина, народжена до 37 тижнів вагітності, вважається передчасною і має більшу ймовірність ускладнень і смерті, ніж дитина, народжена повним терміном, від 37 до 41 тижня. Немовлята, народжені лише 23 тижні, є настільки передчасними, що, коли вони виживають, багато хто закінчується важкими недоліками, включаючи розумову відсталість, церебральний параліч, сліпоту і глухоту.
Через це, ті з нас, хто працює в відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (NICU), часто стикаються з неможливим рішенням: забезпечити інтенсивну терапію таким дітям, коли вони народжуються, або відступити і не втрутитися.
При ідеальних обставинах, акушери використовують ліки, щоб спробувати зупинити передчасні скорочення. Це дасть мені, неонатологу, час поговорити, щоб пояснити ризики, ускладнення та вибір лікування для недоношеного дитини.
Через похмурий прогноз для немовлят, народжених у 23 тижні, я також запропонував би батькам можливість лише «комфортного догляду», тобто ми будемо тільки зігрівати, сушити і обгортати дитину, і дозволити батькам тримати її. Дитина зазвичай швидко померла.
У цьому випадку робота матері була добре розвинена, і ми не мали часу для обговорення цих варіантів.
По сусідству, в пологовому залі, акушер, житель і медсестри відвідували пацієнта, який не був старше 14 років. Поруч з нею стояла мати.
Я представився і запитав, чи є у них питання. Мати дівчини похитала головою. Коли я виходила, за мною пішов акушер. - Вона каже, що не знала, що вона вагітна до цього ранку, - сказав він. Дівчина відправилася до лікаря з приводу болю в животі, виявила, що вона вагітна і пологів, а потім кинулася сюди доставити.
Він додав: "Ультразвук каже, що вона 23 тижні, ми просто повторили ультразвук, і вона могла б бути більше 22. Я сказала сім'ї, що ви, хлопці, подивитеся на дитину, коли вона народиться і зрозумієте, чи вона життєздатна чи ні. "
Я боявся цього, тому що немає надійних медичних критеріїв, які б напевно сказали, чи є дитина життєздатною. До декількох десятиліть тому лікарі часто використовували такі критерії, як повіки новонароджених: якщо повіки дитини були закриті і не могли відкритися самостійно, лікарі думали, що дитина не зробить цього. Дослідження пізніше показало, що цей тест був недосконалим.
Найкращим предиктором є точна оцінка гестаційного віку, розрахована з дати останнього менструального періоду, від ультразвуку на ранніх термінах вагітності (пізніше ультразвуки менш надійні) або від екстракорпорального запліднення. Для цього пацієнта ми не мали таких точних оцінок.
Повернувшись до кімнати для реанімації, прийшов респіраторний терапевт, щоб підключити дихальний апарат. Зібравши всю команду, я пояснила, що якщо мати не впевнена в своїх датах; 23 тижні було просто припущенням. Ми завжди могли відкликати життєву підтримку після її ініціювання, але було б катастрофічною помилкою дозволити дитині померти на помилковому припущенні її гестаційного віку.
У цей момент подзвонила поставка: "Дитина йде!"
Як правило, спостереження за народженням викликає почуття дива. Щоб побачити нове життя, почути його гучні крики протесту, побачити ногами його кінцівок і світанку рожевого кольору його шкіри, коли кисень затоплює його тіло - ці моменти наповнюють мене почуттям благоговіння, навіть після того, як я побачив їх час від часу.
Надзвичайно недоношених дитина відрізняється. Більшість народжуються кульгавими і тихими. Їх шкіра має нездоровий темний колір і часто покрита фіолетовими синцями від доставки. Вони настільки крихітні і тендітні.
Ця дитина швидко з'явилася, її тіло пляма, покрита амніотичною рідиною і кров'ю. Ми швидко розмістили її на теплому спальному ліжку.
Вона мала тонку, майже прозору шкіру, синці над її стовбуром, нерухомі кінцівки. Насправді вона виглядала дуже передчасно - 22 тижні було, безумовно, можливо - і я думав десь близько 450 грамів.
Як правило, діти вагою менше 500 грамів мають дуже поганий прогноз. Результат не виглядав сприятливо.
Їй потрібен кисень. Над обличчям дитини була поміщена маска, щоб змусити повітря в її легені, і медсестра простягла руку, щоб відчути пуповину дитини. "ЧСС менше 60", - заявила вона. Грудь дитини піднімалася з кожним припливом повітря, але вона була інакше нерухомою і синьою.
Акушер-резидент увійшов до кімнати і подивився на крихітну дівчинку. "Сім'я не хоче героїчних заходів для дитини", - сказала вона. "Якщо дитина буде страждати, вони б краще відпустити її".
Ми вставили тонку трубку в трахею дитини, щоб нагнітати кисень в її тіло. Її шкіра повільно стала трохи рожевою, а частота серцевих скорочень збільшилася.
"Господи, вона дійсно схожа на 23-ти тиждень, чи не так?" він сказав. - Її повіки зрослися? Як би на репліка, дитина повільно відкрив очі, підняв ноги і розтягнув руки. Її шкіра набувала здорового відтінку рожевого кольору, і вона енергійно рухала кінцівками.
Ми провели іспит Балларда для оцінки гестаційного віку дитини, тестування м'язового тонусу, шкіри, вух та інших фізичних ознак зрілості. На наш подив, іспит оцінив, що вагітність дитини становить близько 25 або 26 тижнів. І важила вона 650 г; моя візуальна оцінка була дуже неточна. Я був радий, що не використовував його, або будь-яке інше негайне враження, щоб прийняти нескладне рішення про те, чи потрібно реанімувати.
Чому так багато дітей недоношені? У деяких випадках лікарі навмисно доставляються до лікарів - наприклад, якщо продовження вагітності становить медичний ризик для матері з неконтрольованим високим кров'яним тиском. У нашому випадку причина була невизначеною.
Такі спонтанні передчасні пологи частіше зустрічаються серед підлітків-матерів і жінок, які є бідними, мають обмежену освіту і отримують недостатню допологову допомогу. Куріння матері, вживання алкоголю, низький індекс маси тіла матері, вік більше 35 років та короткий проміжок між вагітністю також пов'язані з незапланованими передчасними пологами.
Тридцять або 40 років тому не було реанімувати дітей, народжених у 28 або навіть 30 тижнів. З часом технології та знання неонатальної інтенсивної терапії вдосконалювалися, а інтенсивна терапія пропонувалася у дедалі меншому віці.
Але з поліпшеною здатністю зберігати немовлят, точка відсічення стала розмитою. Сьогодні недоношеним дітям близько 25 тижнів регулярно надають інтенсивну терапію, але, як правило, у 22 або менше тижнів цього не відбувається. Між цими двома є діти в "сірій зоні".
У ідеальному світі рішення щодо догляду за цими прикордонними немовлятами повинні дотримуватися принципів спільного прийняття рішень на основі поглиблених, співчутливих дискусій між батьками та медичними працівниками до народження дитини.
У реальному світі, однак, майбутні батьки часто отримують погане пренатальне консультування і не беруть належної участі у прийнятті рішень. Передчасні пологи зазвичай розвиваються несподівано, тому пацієнти приймаються в терміновому порядку під тиском часу, коли вони позбавлені сну, лікуються і турбуються.
Найкращий підхід до роботи з недоношеними дітьми, однак, полягає в тому, щоб запобігти їх і уникнути цих складних етичних ситуацій. Як наслідок, неонатологам доведеться зіштовхнутися з меншими рішеннями, такими як той, з яким я стикався в пологовому залі того дня - і діти, їхні сім'ї та суспільство матимуть вигоду.
Це відредагований витяг статті, яка вперше з'явилася на The Washington Post.